## Endometrióza a neplodnost
Endometrióza a její komplikace jsou hlavní příčinou ženské neplodnosti. Endometrióza je dysfunkce charakterizovaná migrací endometriálního tkáně do oblastí mimo endometrium dělohy. Nejběžnějšími místy, kde se nachází zatoulaná tkáň, jsou vaječníky a vejcovody, následované dalšími orgány v dolní břišní dutině, jako je močový měchýř a střeva. Endometriální tkáň se obvykle přichytí k vnější straně orgánů a poté vytvoří srůsty jizvové tkáně, které mohou spojit sousední orgány. Endometriální tkáň a srůsty mohou blokovat vejcovod a zabránit setkání vajíček a spermií nebo jinak narušit oplodnění, implantaci a zřídka i donošení plodu. Odhaduje se, že endometrióza postihuje 1 % až 5 % žen, přičemž s ní souvisí riziko neplodnosti u 30 % až 50 % této populace.
Endometrióza je běžně klasifikována podle revidovaného systému Americké společnosti pro reprodukční medicínu od minimální endometriózy po těžkou endometriózu. Terapie a léčba endometriózy při neplodnosti je založena na závažnosti endometriózy.
## Diagnóza a klasifikace
Endometrióza se často projevuje velmi různorodou škálou příznaků, jako je dysmenorea (bolest při menstruaci), cyklická bolest v pánvi (generalizovaná bolest v dolní části břicha, která se předvídatelně zhoršuje při menstruaci), dyspareunie (bolest při pohlavním styku) nebo neplodnost (neschopnost otěhotnět při nechráněném pohlavním styku po dobu delší než 1 rok). Jeden navrhovaný patofyziologický mechanismus zahrnuje retrográdní menstruaci a endometriální interakce s peritoneálními zánětlivými cytokiny, které podporují ektopickou implantaci a růst endometriální tkáně mimo dělohu. Většina žen zažívá tento jev během normálních cyklů, což mnoho z nich činí náchylnými k endometrióze. Až 4,1 % žen podstupujících operace podvázání vejcovodů má vizuálně zřejmé, ale klinicky asymptomatické endometriální implantace. Špatná korelace mezi rozsahem ektopické implantace a závažností příznaků ztěžuje včasnou detekci a intervenci. Ženy, u kterých je hlavním příznakem neplodnost, mají často diagnózu stanovenou později, než je průměrné okno ve věku 25–29 let.
Zlatým standardem pro diagnostiku endometriózy je diagnostická laparoskopie, což je minimálně invazivní zákrok, při kterém kamera vstupuje do břišní dutiny malým řezem, aby vyšetřila břišní dutinu, zda neobsahuje endometriální tkáň mimo dělohu. Podezřelé léze mohou být dále mikroskopicky vyšetřeny pro potvrzení, než jsou klasifikovány jako:
Povrchová endometrióza: Srůsty jsou omezeny na povrch orgánů (< 5 mm)
Hluboce infiltrující endometrióza (DIE): Endometriální tkáň se infiltruje do retroperitoneálního prostoru o 5 mm nebo více
Po stanovení diagnózy endometriózy existuje také několik klasifikačních systémů pro posouzení prognózy. V současné době je nejglobálněji přijímaným a široce používaným systémem pro klasifikaci endometriózy revidovaná klasifikace Americké společnosti pro reprodukční medicínu (rASRM). Používá vážený bodovací systém, ve kterém jsou hodnoty přidělovány podle velikosti a závažnosti endometriálních srůstů na vaječnících, pobřišnici a vejcovodech. Kumulativní skóre je pak zařazeno jako:
Stupeň I (minimální): 1-5 Izolované implantáty bez výrazných srůstů
Stupeň II (mírný): 6-15 Rozptýlené implantáty (velikost < 5 cm) na pobřišnici a vaječnících, bez výrazných srůstů
Stupeň III (střední): 16-40 Přítomnost jak povrchově, tak hluboce infiltrující, s přidáním vaječníkových a tubálních srůstů
Stupeň IV (těžký): > 40 Rozsáhlé povrchové a hluboké implantáty, husté srůsty a nápadně velké endometriomy (endometriální tkáň rostoucí na vaječnících)
Přestože je preferovaným stádiem, každý následující stupeň nepředpovídá přesně závažnost bolesti, kterou bude jedinec pociťovat, nebo neplodnost. Ve skutečnosti nebyl pozorován žádný rozdíl v pozorovaných mírách plodnosti po použití asistované reprodukční technologie (ART) ve všech stádiích rASRM. Pro přesnější předpověď míry neplodnosti byl v roce 2010 navržen vývoj indexu plodnosti při endometrióze (EFI). Funkční skóre EFI se používá ve spojení s rASRM a zahrnuje charakteristiky pacientky, aby posílilo předpovědi neplodnosti, jako je věk, doba trvání neplodnosti a historie předchozího těhotenství. S 5 možnými body odvozenými z chirurgických nálezů a 5 možnými body z charakteristik pacientky se funkční skóre EFI pohybuje od 0 (nejhorší prognóza, nejnižší pravděpodobnost přirozeného těhotenství) do 10 (nejlepší prognóza, nejvyšší pravděpodobnost přirozeného těhotenství). V současné době zůstává EFI jediným validovaným klasifikačním systémem, který předpovídá výsledky těhotenství u pacientek po laparoskopii při endometrióze. Stanovení stadia EFI se provádí následovně:
Index plodnosti při endometrióze (EFI):
Historické faktory:
Věk (≤ 35 let, 36–39 let, ≥ 40 let)
Roky neplodnosti (≤ 3 roky, > 3 roky)
Předchozí těhotenství (ano nebo ne)
Chirurgické faktory:
Skóre nejmenší funkce (LF) (odhad funkce vejcovodů, fimbrií a vaječníků)
Skóre AFS endometriózy
Celkové skóre AFS
Odhadované procento těhotenství při použití ART podle skóre EFI:
Skóre EFI 9-10: 75 %
Skóre EFI 7-8: 65 %
Skóre EFI 6: 55 %
Skóre EFI 4: 24 %
Skóre EFI 0-3: 10 %
Předpokládané míry těhotenství podle EFI jsou závislé na funkčních vajíčkách a spermiích obou rodičů, stejně jako na absenci strukturálních nebo funkčních abnormalit dělohy. Zatímco původní vývoj tohoto skóre plodnosti bral v úvahu použití ART (asistovaná reprodukční technologie), následné studie ukázaly, že škála platí i v případě přirozených forem početí, jako je načasovaný pohlavní styk s ovulací, bez ohledu na metody indukce ovulace. Při pozorování po delší dobu byly odhadované pravděpodobnosti těhotenství příznivější, než se původně předpokládalo; proto skóre EFI pravděpodobně nabízí spodní hranici očekávání plodnosti a může být použito k rozhodnutí mezi použitím ART nebo přirozených metod pro početí.
## Mechanismus
Mechanismy, kterými může endometrióza způsobit neplodnost, nejsou jasně pochopeny, zvláště když je rozsah endometriózy nízký. Navrhované mechanismy zahrnují vzájemné působení genů, hormonů, zánětlivých a imunitních mediátorů. Některé příklady cest jsou:
Retrográdní menstruace. V normálním menstruačním cyklu jde krev dolů děložním hrdlem do pochvy. Někdy může část této menstruace projít vejcovody Endometrióza a neplodnost
Endometrióza je stav, při kterém se tkáň podobná děložní sliznici (endometrium) nachází mimo dělohu. Nejčastěji se vyskytuje na vaječnících, vejcovodech, pobřišnici a tkáních v malé pánvi. Endometrióza může způsobit neplodnost u přibližně 30-50 % postižených žen.
Příčiny neplodnosti při endometrióze
Endometrióza může způsobit neplodnost několika způsoby:
Zánět a zjizvení: Endometrióza může způsobit zánět a tvorbu jizev v malé pánvi, což může poškodit vejcovody, vaječníky a dělohu.
Hormonální nerovnováha: Endometrióza může narušit produkci hormonů, což může ovlivnit ovulaci a implantaci embrya.
Imunitní reakce: Endometrióza může vyvolat imunitní reakci, která může poškodit spermie nebo vajíčka.
Mechanické překážky: Endometriózní léze mohou fyzicky blokovat vejcovody nebo bránit spermiím v dosažení vajíčka.
Diagnostika endometriózy
Endometrióza je často diagnostikována pomocí laparoskopie, což je chirurgický zákrok, při kterém se do břicha zavede kamera. Laparoskopie umožňuje lékaři přímo prohlédnout pánevní orgány a odebrat vzorky tkáně pro biopsii.
Léčba endometriózy
Léčba endometriózy závisí na závažnosti stavu, příznacích a přání ženy mít děti. Možnosti léčby zahrnují:
Léky: Léky, jako jsou hormonální antikoncepce, mohou pomoci kontrolovat růst endometriózních lézí a zmírnit příznaky.
Chirurgie: Chirurgie může být použita k odstranění endometriózních lézí a jizev.
Asistiovaná reprodukce: Pokud chirurgická léčba není úspěšná nebo není možná, lze k otěhotnění využít metody asistované reprodukce, jako je in vitro fertilizace (IVF).
IVF při endometrióze
IVF je postup asistované reprodukce, který zahrnuje odebrání vajíček z vaječníků, jejich oplodnění spermiemi v laboratoři a implantaci oplodněných vajíček zpět do dělohy. IVF může být úspěšné při endometrióze, ale míra úspěšnosti může být nižší než u žen bez endometriózy.
Další možnosti léčby
Kromě výše uvedených možností léčby mohou být k léčbě endometriózy a zlepšení plodnosti použity další postupy:
Léčba bolesti: Léky proti bolesti, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), mohou pomoci zmírnit bolest spojenou s endometriózou.
Fyzioterapie: Fyzioterapie může pomoci zlepšit rozsah pohybu a snížit bolest v pánevní oblasti.
Alternativní terapie: Některé alternativní terapie, jako je akupunktura a bylinné léky, mohou pomoci zmírnit příznaky endometriózy.
Je důležité si uvědomit, že endometrióza je komplexní stav a její léčba se liší v závislosti na individuálních okolnostech ženy. Úzká spolupráce s lékařem je nezbytná pro nalezení nejlepšího plánu léčby, který pomůže zlepšit plodnost a celkové zdraví.